Inspeccion: General de la cabeza y cuello

Los exámenes de cabeza y cuello deben complementarse siempre dada la frecuencia con la que algunas lesiones de cabeza, cara o cavidad bucal afectan a los ganglios linfáticos cervicales.

Se requiere particular destreza para examinar el cuello, pues músculos, capas aponeuróticas, y estructuras cartilaginosas u otras encaman signos físicos, y ellos mismos resultan fáciles de confundir con procesos patológicos.

Cabeza

Inspección: 

 Aquí se puede valorar: la coloración: palidez(anemia),

 Cianosis (cardiopatía o neuropatía), Plétora (policitemico o hipertenso), Caquexia (desnutrición y cáncer) Higiene(piel, dentadura, pelo).

Posición del paciente

La mejor posición es el paciente sentado a nivel del examinador. El examinador debe estar de frente o al lado del paciente.

Lesiones del cuello cabelludo y pelo
  aquí se valora,distribución e implantación, Masas, nódulos, cicatrices.

 

Ojos

 Aquí se valora las cejas, la forma de los ojo, la disposición de las pupilas, los movimientos extra oculares, la caída de los parpados, la incapacidad de covergencia,tambien se ve si hay ictericia o alguna inflación y se realiza un examen oftálmico, para evaluar el volumen de la presión intracraneal.

Un dato muy importante es la realización el fondo de ojo, aquí ocurren las primeras manifestaciones de las enfermedades en el sistema ocular.

Oído

Aquí valoramos la implantación del pabellón auricular, el nivel de audición, debemos de describir si hay una secreción purulenta o sanguinolenta.

para determinar si hay alguna anormalita en el pabellón, este se parpa y se presiona el mismo para evaluar si hay algun tipo de dolor. si duele esto indica que el paciente tiene una otitis.

 Nariz

Aquí se valora el contorno y simetría: el cual esta relacionada con la raza. En el tabique vemos si algún tipo de perforación o desviación)También valoramos la permeabilidad.

Cuello

El examen de cabeza y cuello deben complementarse  dada la frecuencia  con la que algunas lesiones de cabeza, cara o cavidad bucal afectan a los ganglios linfáticos cervicales.

Se requiere destreza para examinar el cuello, pues músculos, capas aponeuróticas y estructuras cartilaginosas u Oseas enmascaran signos físicos, y ellos mismos resultan fáciles de confundir con procesos patológicos.

Inspección

Empiécese por examinar el cuello en busca de simetría, hinchazón, pulsaciones, fistulas o limitaciones de movimiento. Si se extiende el cuello, sometido así a tensión el musculo esternocleidomastoideo, son fáciles de reconocer los límites de los triángulos anterior y posterior.

Es importante identificar las siguientes estructuras: el musculo esternocleidomastoideo, el hueso hioides con sus astas mayores, el cartílago tiroides, la tráquea, la clavícula y las pulsaciones del bulbo carotideo y tercera porción de la arteria subclavia.

Palpación

 Debe efectuarse con la superficie palmar de las puntas de los dedos; utilícese un movimiento delicado de rotación para descubrir la superficie lisa y dura  de un nódulo hipertrófico. La palpación firme y profunda comprimirá los ganglios contra los músculos, de, manera que no podrán percibirse. Pálpese el triangula anterior manteniendo una mano detrás del occipital para flexionar el cuello y producir el grado de relajación necesaria. La región submentoniana se palpa con la cabeza menos flexionada. La cabeza del paciente vuelve a posición  normal y se identifica la taquea,  luego la cabeza se inclina y gira hacia un lado para poder palpar el triangulo posterior. Ahora se palpa la región supraclavicular.

Puede percibirse la tercera porción de la arteria subclavia en el ángulo formado por el borde posterior del esternocleidomastoideo y la clavícula. Se palpa la parte posterior de cuello cuando el paciente mantiene le cabeza ligeramente extendida. El examinador se coloca detrás del paciente  y vuelve a palpar la parte anterior y los lados del cuello, en esta región puede palparse bien la región supraclavicular y las pulsaciones de la arteria subclavia.

Auscultación

Puede llevarse a cabo la auscultación cuidadosa  sobre la arteria subclavia, carótida primitiva, carótida externa e interna. El soplo escuchado tanto sobre la arteria subclavia como sobre la carótida primitiva suele ser transmitido desde una válvula aortica estenotica. El soplo aislado sobre una sola arteria indica estenosis localizada.
 

Ganglios linfáticos cervicales

 ganglios linfáticos submentonianos: drenan el centro del labio inferior, suelo de la boca y vértice de la lengua,  su drenaje eferente va a los ganglios submaxilares y cervicales profundos.

ganglios linfáticos submaxilares: drenan la comisura palpebral medial, mejillas,  alas de la nariz, labio superior, parte externa del labio inferior, encías y parte anterior del borde de la lengua. El drenaje eferente va  a pasar a los ganglio cervicales profundos superiores.

G     ganglios linfáticos preauriculares: drenan la superficie lateral de la oreja y región temporal vecina. El drenaje eferente va a pasar  a los ganglios cervicales profundos superiores.

ganglios linfáticos auriculares posteriores: drenan la parte superior de la región temporoparietal, la parte superior de la superficie craneal del oído  y el dorso del meato acústico externo. El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales  profundos superiores.

G     ganglios linfáticos occipital: drenan la región occipital del cuero cabelludo. El drenaje eferente pasa a los ganglios cervicales profundos superiores.

G     ganglios linfáticos cervicales superficiales: pasan a  lo largo del musculo esternocleidomastoideo. Drena las partes bajas de oreja y región parotidea. El drenaje eferente  pasan a los ganglios cervicales profundo superiores.

ganglios linfáticos cervicales profundo: forman una cadena a lo largo de la vaina carotidea desde la base del cráneo hasta la raíz del cuello.se dividen en un grupo superior e inferior. 

Lo      Los ganglios cervicales profundos superiores son los situados  por encima del borde superior del musculo esternocleidomastoideo. Drenan la mayor parte de la lengua, laringe, tráquea, nasofaringe, cavidades nasales, paladar, esófago y otros ganglios linfáticos.

Lo    ganglios cervicales profundos inferiores son los situados por debajo del verde inferior del musculo esternocleidomastoideo. Drenan  la parte posterior del cuero cabelludo y cuello, la región superficial y los ganglios cervicales profundos superiores.

Ganglios linfáticos supraclavicular: forman parte de la cadena cervical profunda. Drenan  la parte posterior del cuello, la región pectoral superficial y puede recibir linfa procedentes de ganglios axilares. A veces sufren metástasis procedente de viseras torácicas o abdominal.

Glándula tiroides

El tiroides puede ser palpable, en personas delgadas, a cada lado de la traquea, como masa firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglución; en personas obesas o de cuello corto quizás no se perciba.

Cuando se observa aumento del volumen, hay que determinar su forma, extensión, consistencia y vascularización. El examinador se coloca detrás del paciente y hace lo posible para identificar la traque en busca de un posible desplazamiento de la misma. Luego delinea el toroide con los dedos para comparar los dos lados. La zona nodular resulta fácil de describir. Para una valoración mas completa de cada lado, se desplaza el musculo esternocleidomastoideo con una mano y se lleva a cabo la palpación con la otra.

El examinador se coloca en frente del paciente. Puede palpar los vasos del polo superior y estimar el grado de vascularización colocando el pulgar debajo del borde anterior y otro dedo detrás del borde posterior del muscula esternocleidomastoideo.
 

Lesiones del tiroides 

Bocio:

si el examen se realiza en la forma descrita, resulta relativamente fácil describir la hinchazón quistica difusa de un bocio coloide, el nódulo aislado duro de un adenoma solitario, la glándula nodular irregular de un bocio adenotatoso, y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de graves basedow.
 

Hipertiroidismo: 

el signo de hipertiroidismo que puede describirse en la propia glándula es el aumento de vascularización. Son clásicos el thrill palpable y el soplo audible, pero solo existe casos muy avanzado. 

La palpación de los vasos superior, puede sospechar un aumento de flujo sanguíneo y constituye maniobra útil para vigilar la involución de la glándula antes de la intervención.
 

Hay que tener cuidado, al palpar y auscultar, de no confundir los signos transmitidos desde los vasos carotideos, especialmente en pacientes hipertenso.

Los signos de hipertiroidismo no se limitan al examen local. Tanto si la glándula es nodular, parece normal o esta hipertrofiado de manera difusa, hay que vigilar los signos oculares, el temblor, el calor, las manos húmedas, la piel fina con su dermografismo y el pulso saltón con presión diferencial alta.

La exoftalmia es signo eventual. Generalmente bilateral, puede ser mono lateral.

Signos oculares asociado con exoftalmos

Caída del parpado (signo de von graefe) Cuando el paciente mira, hacia abajo, el parpado superior se retrasa en el descenso: queda expuesta la esclerótica.

•   Falta de convergencia (signo de moebius) al intentar mirar un objeto cercano frente a los ojos, uno o ambos globos oculares no convergen bien.

•   Retracción del parpado superior (signo de stellwag). El parpado superior esta retraído y con frecuencia se observan contracciones espasmódicas del mismo cuando el paciente mira hacia arriba.

 Falta de fruncimiento de la frente (signo de joffroy). Cuando el paciente intenta mirar hacia arriba, la piel de la frente no se frunce.

Hipertiroidismo latente

 El hipertiroidismo ligero puede simular enfermedad cardiaca, anemia, neurastenia o tuberculosis.

El paciente suele tener piel fina, manos húmedas y calientes, se queja de fatiga, astenia o pérdida de peso.

Tiroiditis. 

Por examen físico se pueden reconocer cuatro tipos diferentes.

Tiroiditis aguda (bacteriana)

 La glándula tiroides es afectada raramente por una infección bacteriana. Esta puede ser secundaria a inflamación de boca, amígdalas o nódulos linfáticos cervicales.

Tiroiditis subaguada no especifica.

  Este trastorno se observa con más frecuencia en mujeres que en varones. El principio es súbito, con dolor de garganta, cuello y glándula toroide. La glándula esta aumentada de volumen, dura y muy dolorosa a la palpación, sobre todo en las primeras etapa.

Bocio de Riedel. 

El comienzo es insidioso; los primeros síntomas son comprensión traqueal progresiva. La glándula esta substituida por tejido fibroso denso y duro, que suele causar hipertrofia irregular. La consistencia de la glándula es tal que el proceso no suele poderse distinguir de un cáncer.

Bocio de Hashimoto

 El primer síntoma suele ser la presencia de una masa en el cuello. La glándula esta aumentada de tamano en forma difusa, pero no uniformemente, y tiene consistencia dura de caucho. Puede hacer sospechar un bocio adenomatoso corriente, pero tiende a ser menos nodular. Son frecuentes los síntomas de hipotiroidismo ligero. El trastorno puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común en mujeres de media edad. Se han demostrado en algunos pacientes anticuerpos circulantes contra la tiroglobulina o antígeno de células tiroideas. A veces puede ser difícil distinguir el bocio de Hashimoto del cáncer. El padecimiento responde a menudo a la administración de hormonas tiroidea. Pero puede requerir operación para aliviar los síntomas de presión o excluir el cáncer. Debe evitarse la cirugía radical.

Cáncer del tiroides.

La única manifestación de un cáncer inicial puede ser un nódulo solitario. Como diagnostico diferencial entre un quiste o adenoma benignos y una neoplasia maligna resulta imposible, tales lesiones deben considerarse cancerosa mientras no se demuestre lo contrario al operar.

En ocasiones el nódulo se acompaña de metástasis manifiesta en los ganglios cervicales; esto hace evidencia de neoplasia maligna.

El cáncer papilar y folicular se manifiesta como un nódulo solitario de firme a duro. Este tipo de nódulo suele ser indistinguible de un quiste o adenoma benignos.

El cáncer papilar es de crecimiento lento. Puede afectar nódulos regionales, pero las metástasis distantes son raras.

El carcinoma folicular puede parecerse al carcinoma papilar en la exploración física, pero tiende a dar metástasis por vía sanguínea.

El carcinoma medular se caracteriza histológicamente por capas de células tumorales pleomorficas en un estroma que se tiñe como amiloideo. Aunque el carcinoma nodular se parece histológicamente al cáncer indiferenciado, biológicamente se parece al cáncer papilar.

Tumor tiroides aberrantes laterales. Los carcinomas pequeños del tiroides, de crecimiento lento, especialmente los de tipo papilar, pueden producir metástasis de los ganglios cervicales antes que exista ninguna anomalía del tiroides.

El cáncer indiferenciado se caracteriza por glándula irregularmente nodular, de consistencia pétrea, adhería a los tejidos subyacentes. La comprensión del esófago o de tráquea puede dificultar la deglución o la respiración.

La ronquera por parálisis del nervio recurrente es particularmente de cáncer.

Lesiones congénitas del cuello; tumores del cuerpo carotideo

 Conocer la derivación embriológica de los quistes y senos del cuello ayuda considerablemente a identificarlos. 

Quiste del conducto tirogloso

  Estos quistes congénitos se observan a cualquier nivel entre la base de la lengua y el istmo del tiroides, se hallan localizados de manera característica en la línea media, pero la quinta parte se observa en localización suficientemente lateral para que pueda confundirse con quiste de hendidura branquial. El diagnostico se establece porque el quiste se desplaza hacia arriba cuando el paciente saca la lengua.

Quistes y fistula de origen branquial

 Los quistes branquiogenicos siempre están localizados por delante del musculo esternocleidomastoideo, aproximadamente a nivel de la bifurcación de la carótida. Su posición se establece uniendo el tercio superior con el tercio medio del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. Es común la infección secundaria y pueden aparecer los signos corrientes de inflamación con aumento brusco de volumen de tumor.

Tortícolis.

Esta rigidez anormal del esternocleidomastoideo puede ser congénita o adquirida. Produce una torsión característica del cuello, si es de larga duración muchas veces se acompaña de asimetría facial; los rasgo del lado afectado están disminuidos.

Tumores del cuerpo carotideo

Estos tumores del cuerpo suelen confundirse con tumores congénitos del cuello. Nace a nivel de la bifurcación de la carótida primitiva; este punto se halla inmediatamente por detrás del borde anterior del esternocleidomastoideo y frente al borde superior del cartílago tiroides. 

Valoración de un dolor cervical obscuro

El dolor de cuello que se propaga hacia el hombro o el brazo es molestia común. Suele atribuirse a neuritis cervical o neuralgia. Puede depender de artritis de columna cervical. En tales casos hay que excluir una costilla cervical, síndrome del escaleno anterior y los trastornos de los discos cervicales.

Costilla cervical (síndrome del escaleno anterior o costo clavicular)

Costillas cervicales es el término preferido para este complejo de síntomas, de componentes tanta neurales como vasculares. Una costilla supernumeraria unida a la séptima vértebra cervical puede ser uni o bilateral. Generalmente constituyen hallazgo accidentales por palpación cuidadosa o exploración radiológica. A veces las costillas sufren comprención del plexo braquial. Las molestia suelen ser dolor en el cuello o en el hombro que irradia hacia el brazo, hormigueo y embobamiento de brazo o mano y frio y embobamiento de mano y antebrazo. En otros casos los síntomas son sobre todo neurológicos, y hacen sospechar la existencia de una neuritis periférica, a veces son principalmente circulatorios y simulan la enfermedad de Raynaud.