Examen de Mamas

La exploración de la mama constituye una parte extraordianriamente importante del examen fisico, porque el descubrimiento de un cancer asintomatico inicial depende totalmente de el. El cancer de la mama es el cancer mas comun en mujeres del mundo occidental: por tanto son aconsejables los examenes periodicos a intervalos de un ano para todas las mujeres mayores de 30 anos. En ciertos grupos se recomiendan examenes cada cuatro a seis  meses.

El  indice de riesgo de una mujer para adquirir un cancer del seno son los siguientes:

1. Historia Familiar de cancer
2.  nodulos de la mama recurrente que en la biopsias muestran adenopatias notables microscopicamente
3. mujeres jovenes que toman contraceptivos por via bucal.
4. Cancer extirpado previamente de la otra mama.                          
   
   Inspección
   La paciente,sentada,debe estar desnuda hasta la cintura.Observense el volumen y simetria de las mamas.Notese la presencia o ausencia de cambios de color  en la piel,ulceraciones,presencia de hoyuelos en la piel,edema,deformacion o retraccion de los pezones. Pidase a la paciente que levante y baje lentamente sus brazos.En el curso de estar maniobra el observador ha de vigilar si hay fijacion de la piel de los pezones,desplazamiento de la posicion relativa de los mismos o deformacion de las mamas fijas.Se inspecciona las axilas investigandola presencia de los ganglios linfaticos aumentados de volumen o infecciones superficiales.
   
    Palpación
   
   
   Lo mejor para efectuar la palpacion de las regiones supraclavicular y axilar es tener a la paciente sentada.
    Palpese la region supraclavicular con cuidado utilizando la punta de los dedos mientras la paciente,tiene los brazos caidos.
   Se recomienda repetir esta parte del examen poniendose detras de la paciente,como para  examen de la nuca.Los pectorales de la enferma han de estar relajados para poder palpar debidamente la axila,esto se logra manteniendo el brazo con una mano mientras se explora la axila con las puntas de los dedos de la otra. Los pliegues explora la axilares anterior y posterior tambien deben palparse en esta posicion.
   
   
   
   
   La paciente luego se pone en decubito supino; los hombres deben  estar elevados por una pequeña almohada.Se lleva acabo la palpacion con cuidado y precisamente la palma de la mano y la cara palmar de los dedos paralelos al contorno de la mama.Palpese primero la mama teniendo la paciente el brazo relajado a un lado,luego con el brazo encima de su cabeza.Amasando el organo entre los dedos se percibe su consistencia general, pero la maniobra no sirve para descubrir masa.
   

Pasos para el examen
1. Con buena iluminación y frente a un espejo coloque sus manos detrás de la cabeza y eleve los codos. Observe ambos senos, su forma, tamaño, si hay masas (bulto) o depresiones (hundimientos), cambios en la textura y coloración de la piel y posición del pezón.
2. Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrás de la cabeza elevando el codo. Como lo indica la imagen siguiente
3. Con su mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares.




4. Continúe dando vuelta a la mama como  las agujas del reloj. Palpe toda la superficie en  completando toda la mama, determine la presencia de masas o dolor.

5.Examine el pezón, siempre igual posición con su dedo pulgar e índice, presiónelo suavemente, observe si hay salida de secreción o sangrado.
6. Ahora examine su mama izquierda, siguiendo los pasos anteriores. Examine la axila con la yema de los dedos y movimientos circulares tratando de determinar la presencia de masas.

7. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrás de la cabeza elevando el codo, siga los pasos anteriores.
8. Acuéstese y coloque una almohada o un trapo grueso doblado, bajo su hombro derecho.
Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrás de la cabeza elevando el codo.

9. Con la mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares. 10. Continúe dando la vuelta a la mama. Palpe toda la superficie en busca de una masa o zona hundida.
11. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrás de la cabeza elevando el codo, siga los pasos anteriores.

Recomendaciones:

• Realice el examen una vez al mes.
• Una semana después del inicio de su mentruación, si no menstrúa (menopausia), elija un día fijo de cada mes para realizárselo.
• Este examen le permite conocerse mejor, detectar cualquier cambio.
• Si encuentra cambios en la forma, tamaño de las mamas, masas, hundimientos, pezón hundido o torcido, salida de sangre o alguna secreción del pezón, consulte a su médico inmediatamente.

Es muy importante que las personas se hagan el examen y mamografías, si están dentro de las siguientes categorías:

• Mujeres mayores de 50 años
• Mujeres mayores de 40 cuyas madres o hermanas han tenido cáncer de los pechos.
• Mujeres que no han tenido hijos o que empiezan su familia después de los 30 años.
• Mujeres que han tenido cáncer en un pecho.
• Mujeres que han aumentado su peso 
                  

Valoración de una masa o nódulo en la mama

El descubrir una lesión en el curso del examen requiere definir o aclarar los siguientes puntos:

1.       Localización

2.       Ver si la lesión es simple o múltiple

3.       Sensibilidad y consistencia de la masa

4.       Ver si la lesión esta fijada a la pared torácica

5.       Ver si hay hoyuelos

6.       retracción o desplazamiento del pezón

7.        ver si  están infartados los ganglios la axilares o supraclaviculares

8.        El Aspecto de la lesión en xerorradiografía y mamografía.

Hemorragia a nivel del pezón

Aunque la hemorragia del pezón es síntoma poco común, siempre debe alarmar porque suele tenerse la idea de que la sangre esta en relación con un carcinoma. De hecho, la producen con igual frecuencia las lesiones benignas que malignas. Las lesiones que más frecuentemente se observan en relación con una pérdida sanguínea a nivel del pezón son: papilomas, mastitis quísticas crónicas y cáncer.

Algunas lesiones importantes de la mama

Cáncer de mama: cualquier nódulo palpable puede ser por carcinoma. El diagnostico precoz debe efectuarse descubriendo nódulos pequeños, muchas veces perfectamente móviles por biopsia hay que determinar su carácter histológico exacto. En general los nódulos canceroso tienden  a ser más firmes y duros que las lesiones quísticas o inflamatorias, y no causan dolor.

Signos (solo aparecen cuando la lesión ya lleva cierto tiempo de evolución)

o   Endurecimiento y acotación de los tabiques fibrosos de la mama

o   Piel de naranja

o   Retracción del pezón

o   Flujo purulento o hemático a nivel de los pezones

o   Hoyuelos en la piel que lo recubre

o   Engrosamiento correoso de la piel

Cáncer inflamatorio: Algunos canceres de las mamas semejan lesiones inflamatorias. Puede haber dolor, fiebre e hipersensibilidad que sugieren un absceso. A veces el borde que avanza del tumor infiltrante puede ser tan intensamente rojo, sobresaliente y sensible, que parece  una celulitis aguda. Esta variedad de neoplasia ocurre en mujeres pre menopausias, aunque puede desarrollarse durante el embarazo. El pronostico grave.

Carcinoma intracanalicular: es características de esta lesión la aparición de sangre en el pezón. El examen cuidadoso del pezón puede demostrar cual es el conducto dilatado del cual sale la sangre. 

Una vez identificado el conducto enfermo, la palpación cuidadosa de la zona vecina suele demostrar la presencia de un pequeño tumor o de un cordón delgado que se extiende en sentido radial por el tejido, mamario.

Enfermedad de Paget, de la mama: se manifiesta por excoriación roja granulosa del pezón, o por una lesión seca y escamosa que sangra fácilmente por contacto. A veces afecta toda la areola. En esta puede percibirse un cordón fibroso que se extiende en profundidad desde el pezón por el tejido mamario.

Carcinoma de la mama en la preñez: la mama de la mujer gravídica esta ingurgitada y engrosada debido a proliferación anterior al parto del sistema lobuloalveolar. Al empezar la lactancia, ocurre un proceso de maduración en el que se produce leche por vertimiento apócrifo de las superficies de las células alveolares.

Fibroadenoma de la mama: Este se caracteriza por la presencia  de un tumor duro en la mama de una mujer joven, muchas veces lobulado y móvil, no doloroso,  estos mismos síntomas tienen a confundirse con un carcinoma.

Fibroadenoma de tipo juvenil de la mama: suelen solitarios y mayores que los de tipo adulto. La lesión es ligeramente firme y movible libremente, esta encapsulada y no adherida a la piel. La manifestación habitual es agrandamiento indoloro rápido de la mama, durante el periodo de 10 a 12 días.

Mastitis quística crónica: produce nódulos único o múltiples difusos por ambas mamas. En ocasiones solo esta afectado un cuadrante, lo cual hace imposible el diagnostico diferencial con el cáncer, Casi siempre hay engrosamiento considerable del tejido mamario vecino. Sin fijación de la lesión, eventualmente con hipersensibilidad a la palpación.

Adenosis o fibroadenosis de la mama: se caracteriza por la presencia de pequeños nódulos como perdigones dispersos en ambas mamas. Suele acompañarse de molestia local considerable e hipersensibilidad a la palpación.

Cistosarcoma phyllodes ( adenofibroma gigante): es un tumor irregularmente nodular de crecimiento rápido el cual presenta un cuadro clínico atemorizante, de hecho puede ser una rara manifestación de una enfermedad fibroquistica. Debe considerarse siempre benigno, aunque en casos muy raros puede descubrirse histológicamente  degeneración malignas.. La lesión puede ocurrir en mujeres jóvenes o ancianas. El crecimiento rápido a menudo le da aspecto inflamatorio al tumor y puede haber fijación aparente a la piel.

Sarcoma: linfosarcoma, fibrosarcoma y rabdomiosarcoma pueden afectar la mama el último generalmente por extensión directa desde los músculos pectorales o metástasis por vía sanguínea.

Necrosis grasosa: puede producirse a cualquier edad; generalmente se observa en mamas voluminosas, péndulas y grasa. Las características son retracción del pezón, la masa es de tal consistencia que casi se confunde con una neoplasia, el proceso inflamatorio puede producir hipertrofia de ganglios axilares que vengan a aumentar la confusión.

Traumatismo de la mama: se caracteriza por hemorragia y el hematoma, con frecuencia hay una masa voluminosa netamente hipersensible. El edema la hinchazón y la equimosis a veces afectan toda la mama. En unos pocos días aparecen los signos característicos de una hemorragia que se resorbe, con cambios de coloración de la piel.

 

Tuberculosis de la mama: en primeras etapas puede simular la mastitis o el carcinoma, no están afectados los ganglios linfático axilares, a menos que se descubran lesiones tuberculosas de otra localización, el diagnóstico solo podrá establecerse por biopsia, la TB avanzada se acompaña  de cambio de coloración de la piel, degeneración tisular y formación de fístulas, la reacción inflamatoria como en toda TB es fría e indolora.

Mastodinia: a veces una paciente se queja de intenso dolor en una mama en la cual no se descubre nódulo alguno, existe una ligera induración y el dolor aumenta de manera característica en fase premenstrual, el diagnóstico suele establecerse por exclusión, en ocasiones el dolor es síntoma inicial de enfermedad quística.

 

Polimastia: puede hallarse por encima o por debajo de la mama normal, a veces existe una mama supernumeraria con ausencia de pezón.

 

Ginecomastia: suele ser unilateral, su aspecto es muy característico debe distinguirse del simple desarrollo excesivo de grasa en la mama masculina normal, en el adulto joven , a ginecomastia suele ser simetría e idéntica a la que se observa en la mama femenina, la hiperplasia de la mama produce lesión nodular irregular que puede hacer sospechar una neoplasia, si la ginecomastia es bilateral deben hacerse exámenes cuidadosamente a los testículos en busca de tumor, un exceso de estrógeno , acompañado a veces de insuficiencia hepática puede ser causa de ginecomastia bilateral.

 

Cáncer de la mama masculina: produce un nódulo irregular y duro por debajo de la areola, es frecuente la fijación a la pared del tórax, como hay muy poco tejido mamario a veces no se desarrollan los signos mas clásicos de cáncer mamario, la metástasis axilares son precoces.

                                                         
 Atelia: falta de pezón.

             
Politelia: más de dos pezones.

Amastia: falta de mama, tanto en mujeres como en hombres.

Fuentes bibliograficas: Tomado de: Caja Costarricense de Seguro Social. Autoexamen de Mama. 1997. pagina de internet http://www.binasss.sa.cr/poblacion/examenmamas.htm
Videos tomados de you tube.
 

Cavidad bucal

 

El examen de la cavidad bucal es muy importante, ya que la cavidad bucal es asiento de las neoplasias asintomáticas. En este hay que observar sistemáticamente labios, dientes, bordes alveolares, mucosa bucal, paladares, blando y duro, suelo de la boca, lengua, amigarlas y oro faringe.

Hay que parpar la base de la lengua en la zona amigdalar y cualquier lesión visible del interior de la cavidad bucal.

Para realizar este examen hay que disponer de:

1. §  Una lámpara de mano

1. §  Un depresor de lengua

1. §  Y el dedo que palpa

Inspección

Se observa en primer lugar los labios, las encías, y dientes. Se indica al paciente que haga muecas y exponga dientes y parte anterior de las encías. Luego pueden separarse los labios de los dientes mediante un depresor de lengua. Al mismo tiempo se puede observar la mucosa de los labios, hay que notar la presencia de maalclusion, falta de dientes o higiene dental defectuosa.

Se pide al paciente que abra la boca el examinador debe observar la mucosa bucal. Es esencial para ello utilizar un depresor de lengua. Luego se observa la abertura del conducto de Stenon en la mucosa bucal; este aparece como un hoyuelo minúsculo un poco por debajo del segundo molar superior. También a este nivel se procede la inspección de los bordes alveolares.

El paciente coloca la punta de la lengua contra el techo de su boca para exponer el suelo de la misma. Aquí se observan fácilmente los conductos s de Wharton, abertura de las glándulas submaxilares, a cada lado del frenillo de la lengua, puede verse salir saliva. La zona del borde alveolar es asiento para los canceres, para verlo se desplaza la lengua por la línea media con un depresor


Para ver el paladar blando y duro y la úvula es recomendable que el paciente incline ligeramente la cabeza hacia atrás. De esta forma cualquier anomalía resulta manifiesta.

Luego se indica al paciente que saque la lengua y se examina con cuidado su superficie. Hay que observar cuidadosamente las papilas circunvalas de la superficie dorsal y lateral; su hipertrofia es común y puede simular una neoplasia.

Palpación

Debe efectuarse en pacientes mayores de 50 años, especialmente varones, dada su frecuencia.


El dedo que palpa ha de protegerse con un dedal de goma o un guante. El suelo de la boca se palpa con las dos manos. La zona submaxilar se ha de palpar de igual forma. La mucosa bucal se observa entre el índice y el pulgar.


Los bordes alveolares y la zona amigadalar se explora deslizando los dedos a lo largo del suelo de la boca, cruzando por detrás del último molar, y siguiendo por el borde lateral de los bordes alveolares.

La lengua se percibe manteniéndola fuera de la boca con una mano que la agarra por la punta mediante una compresa de grasa, y parpándola con el pulgar y el índice de otra mano.

Lesiones de la cavidad bucal

Cáncer de la lengua

Lesión más importante de la cavidad bucal, que nunca debe pasar inadvertida en un examen sistemático. Puede producirse en cualquier parte de la lengua pero generalmente respecta el dorso de lengua por delante de las papilas circunvalares. Sus lugares de elección son los Lados y la superficie inferior de la lengua, su base el suelo de boca, los bordes alveolares y la mucosa bucal.

Las características del cáncer de la lengua son: ulcera necrótica indurada, metástasis. Los ganglios submaxilares y sub-mandibulares son los mas afectados.

Cáncer del labio
  Se observa en varones después de los 50 años. Aparece como interrupción superficial de la mucosa a nivel mucocutanea, o excresencia verrugosa. Puede tener aspecto fungosas generalmente se ve como ulcera indurada indolora. Las metástasis son tardías. Y se difunden primero en los ganglios submaxilares. El labio inferior es afectado con más frecuencia que el superior.

Leucoplasia
Aparece en forma de placa blanquecina translucida que reviste la mucosa de las lengua o carrillos, pero pueden cubrir toda la mucosa intra-bucal.

 Lesiones benignas de la lengua

Arriboflavinosis
Las papilas están aplanadas y la lengua tiene un aspecto de cuero y color pardo rojizo y oscuro.

Pelagra
El epitelio de la lengua se ulcera superficialmente y deja una superficie cruenta dolorosa. Una lengua ulcerada y dolorosa recubierta de placas blanquecinas.

Lengua geografica
Aqui el epitelio superficial se descama en placas irregulares circinadas con zonas centrales de curacion.

Las fisuras horizontales
Son lesiones congénitas sin significado clínico.

Fisuras longitudinales, características de la sífilis.

Lesiones Frecuentes de la boca

ranula
una tumefacción quística generada por la obstrucción de la glándula salival, localizada en el suelo de la boca, de aspecto tenso, de color azulado, indoloro.

Épuli
Es un tumor localizado en las encías, por lo general inflamatorio, en ocasiones neoplásico, de color pardo rojizo, de consistencia firme, no dolorosa y se localiza en la parte externa del borde alveolar.

SÍNDROME DE PEUTZ JEGHERS.

El Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ) es una entidad rara autosómica dominante, caracterizada por lesiones hiperpigmentadas en boca, manos y pies; con presencia de pólipos gastrointestinales que ocasionan cuadros de anemia aguda o crónica, obstrucción intestinal y dolor abdominal. Histológicamente, estos pólipos son hamartomas en los que, estudios recientes establecen hoy un riesgo real para transformación neoplásica maligna.                      

• Manchas melanoticas.
• Piel y mucosa bucal.
• Pólipo en el intestino delgado

Lesiones de la orofaringe

• Amigdalitis aguda.
• Amigdalitis crónica.
• Absceso periamigdalinos.
• Abscesos retrofaríngeos.
  

                                           La glandula parotida

Está localizada delante y debajo del oído externo, detrás del maxilar inferior. El nervio facial la atraviesa pero no la inerva. Desemboca en el conducto de Stenon frente al segundo molar superior.


La inflamación de la glándula se llama parotiditis y el medio diagnostico se llama sialografía, que es donde se dibuja la glándula para valorar si el conducto de la glándula está tapado.

Tumores de la parotida

Benignos: se caracterizan porque hay aumento de tamaño, no es sensible, es duro, crecimiento lento, poco móvil.



Malignos: se caracterizan por ser fijos, de dureza pétrea, invaden el nervio y provocan parálisis facial, adenopatías, tratamiento rápido y el tratamiento es quirúrgico.

Manifestaciones clinicas de la paralisis facial:

• Desviación del labio para el lado contrario de la lesión.
• Se borra la comisura labial.
• Desaparición del pliegue naso-labial.
• Ptosis palpebral.
• Cierre palpebral incompleto.

La parálisis facial periférica  (prosopoplejía) 
Es una afectación del que ocasiona un agudo con debilidad de la por lesiones del VII par craneal (nervio facial) después del núcleo de este nervio (infranuclear). Es la más frecuente de todas las parálisis de los nervios craneales.