Examen de vasos sanguineos perifericos

El examen del sistema vascular periférico (SVP) comprende la exploración de:

1. Sistema arterial periférico:

a) Pulsos arteriales.

b) Frecuencia del pulso radial (PR).

c) Medición de la tensión arterial (TA).

2. Sistema venoso periférico:

a) Pulsos venosos.

b) Alteraciones de los vasos venosos.

c) Presión venosa.

3. Alteraciones de los vasos linfáticos.

Sistema arterial periférico

El examen del pulso arterial y el de la tensión o presión arterial, constituyen dos elementos de capital importancia en el examen físico de cualquier sujeto y en especial de los que padecen de afecciones cardiovasculares.

Se buscan los pulsos periféricos derechos e izquierdos:

Temporal: Se explora por delante del trago, si no se encuentra pensar en la arteritis de temporal o inflamación de arterias intracraneales.

Facial: Se explora mandando al paciente a morder para encontrar el músculo macetero, por delante de este y por debajo del maxilar inferior se encuentra el pulso.

Carótida: Se explora por delante del músculo esternocleidomastoideo.

Axilar: Se busca en hueco axilar por delante de los vellos.

Humeral: Se busca en el canal bicipital interno o a nivel del pliegue del codo en su cara interna.

Radial: Se explora a nivel del canal del pulso.

Cubital: Se explora en la muñeca en una posición equidistante a la radial, esta arteria es de mayor calibre pero más difícil de palpar porque es más profunda. Si existe duda hago la prueba de Allen que consiste en comprimir las dos arterias a nivel de la muñeca, se le manda al paciente a abrir y cerrar su mano, fuerte y rápido, hasta que la palma de la mano esta pálida y se la manda a abrir suelto primero la cubital y si está permeable la mano toma su color normal, al soltar la radial aumenta la coloración, así preciso la permeabilidad de ambas arterias; si no hay pulso cubital pensar en dos enfermedades: Diabetes Mellitus y Tromboangeitis obliterante.

Femoral: Se explora en el punto medio del pliegue inguinal.

Poplíteo: Se explora en el hueco poplíteo mirando hacia el cóndilo interno, ésta exploración es muy difícil pues la arteria poplítea es la estructura más profunda en el hueco.

Pedia: Se explora con el paciente acostado, el médico colocado delante del paciente con la mano contra lateral se busca el pulso en el dorso del pie por fuera del tendón extensor del dedo grueso.

Tibial Posterior: Se busca por detrás del maleolo interno.

Pasos para el examen del sistema arterial periférico

1. Palpe las arterias temporales simultáneamente.

2. Palpe cada pulso carotídeo por separado.

3. Localice el pulso radial.

4. Evalúe los caracteres de la pared arterial y de la onda del pulso radial.

5. Cuente la frecuencia del pulso radial.

6. Evalúe el ritmo del pulso radial.

7. Realice la auscultación de los pulsos

Sistema venoso periférico

El sistema venoso profundo no se ve, el superficial es visible y se examina de pie.

Las partes del sistema venoso superficial son:

1. Safena Interna: Es la vena mas larga del organismo.
2. Safena Externa.
3. Comunicantes.

El examen del sistema venoso periférico comprende la exploración del pulso venoso yugular, la existencia o no de ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular, de dilataciones venosas, sobre todo en miembros inferiores (várices, microvárices y víbices) y de circulación colateral, así como, en casos específicos, la exploración de la presión venosa central.

En el registro de un examen del sistema venoso periférico en un sujeto normal debe reflejarse similar a lo siguiente:

Sistema venoso periférico. No várices ni microvárices en miembros inferiores; no circulación colateral, ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se observa el pulso yugular. Presión venosa central: no se explora.

Pruebas para examinar el sistema vascular periférico

Prueba de trendelemburg

Se acuesta al paciente y se eleva el miembro inferior hasta conseguir el colapso venoso. Se coloca un lazo en la raíz del miembro para conseguir la compresión de la safena interna en la proximidad de su desembocadura. Se le ordena al paciente que se ponga de pie y una vez en esta posición se le quita el lazo compresor, si la vena se llena rapidamente la preuba de Trendelemburg es positiva.

Prueba de Pratt

Tiene por objeto la localización de perforantes insuficientes. Se vacía el miembro inferior elevándolo, se realiza un vendaje elástico desde los dedos del pie y se coloca un lazo en la desembocadura de la safena interna. Se procede a retirar la venda desde la raíz del muslo hacia abajo. Al quedar eliminado el reflujo venoso por el lazo, allí donde se observa que se llena un paquete varicoso, existe una comunicante insuficiente.

Prueba de Schwartz

Aplicando una mano sobre las várices llenas de sangre, la otra busca el curso proximal de la safena y percute el tronco. Si las válvulas son insuficientes, se trasmitirá el impulso hacia la periferia (signo de la oleada) y será percibida por la mano colocada sobre los trayectos venosos. Si las válvulas son continentes, el impulso de la onda refleja será frenado por las válvulas y la sensación de oleada será menor o estará ausente.

Examen de estremidades

El examen de las extremidades resulta fácil y rápido de llevar a cabo. Si el paciente se queja precisamente de una extremidad o en ella se descubren anomalías, a veces resulta necesario proceder a exámenes más detallados y específicos.

Extremidades Superiores

El paciente debe estar sentado, con los hombros descubiertos.

Inspección

Se compararan los brazos en busca de asimetrías, deformidades, atrofia o hinchazón. Obsérvese el color de la piel, la presencia de manchas de cualquier tipo y vigílese el estado de las uñas. Hay que contar los dedos, para que no pase inadvertida una sindactilia o polidactilia congénita.

Se le dice al paciente que extienda los dedos y que, con manos abiertas y dedos extendidos, mantenga la extremidad horizontal para poder descubrir el temblor. Un temblor muy fino suele ser manifiesto si se coloca una hojita de papel encima de la mano extendida. Se compara el color y la prominencia de las venas de manos y brazos cuando estos están pendientes y cundo estos están elevados.

Palpación

Observar los pulsos radial, cubital, humeral y axilar. Para comprobar la permeabilidad y el flujo de la sangre por estos vasos la prueba de comprensión es una buena alternativa.

Palpar la palma de la mano y observar la temperatura y humedad.

Extremidades Inferiores

Las piernas de examinarse en ambas posiciones, de pie y acostado.

Inspección

Obsérvese primero la piel; vigílese su color e investíguese la presencia de ulceras o pigmentación. Sepárense los dedos de los pies para observar los espacios interdigitales en busca de epidermofitosis.

Tiene gran importancia el color de la piel estando el pie elevado, horizontal y en declive; la palidez de la piel en posición elevada y la sufusión con sangre cuando está pendiente constituye una de las primeras manifestaciones de arterioesclerosis periférica. Examínese el paciente estando de pie en busca de dilataciones varicosas.

El edema se descubre por la cavidad que queda después de comprimir fuertemente con la punta del dedo el tejido contra la cara interna de la tibia inmediatamente por encima del tobillo.

Palpación

Comparar las temperaturas de la piel del pie, parte baja de la pierna y muslo. Búsquese la pulsación de la arteria femoral, poplítea, tibia posterior y pedia. El paciente tiene que estar en decúbito.

-La arteria femoral se palpa a mitad de camino entre espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis inmediatamente por debajo del ligamento inguinal.

-La arteria poplítea se palpa en el espacio poplíteo, profundamente entre los tendones, algo desplazada hacia afuera; el paciente estará en decúbito prono con la rodilla en flexión de 90 grados.

-La arteria tibial posterior se palpa a mitad de camino entre el tendón de Aquiles y el maléolo interno.

-La arteria pedia se percibe a mitad de camino entre el tobillo y la base de los dedos. Se halla inmediatamente por fuera del tendón del extensor del dedo gordo, que se identifica cuando el paciente hace flexión dorsal de este.

Al paciente se le indica que mueva la extremidad en todos los sentidos.

Obsérvese los reflejos plantar, rotuliano y del tendón de Aquiles.

Examen de genitales femeninos

Al examinar los genitales externos femeninos nos referimos a aquellas estructuras que podemos observar en el cuerpo desnudo de una mujer, colocada en la postura ginecológica: tendida y con las piernas abiertas.

Para el examen la paciente de estar con la vejiga vacía.

El lugar debe tener buena iluminación y de haber una buena comunicación entre el médico y la paciente.

Inspección:

A la inspección se debe observar su forma, como ha sido su desarrollo; presentan dos pliegues: los labios mayores y menores que circunscriben una hendidura o canal, bastante profundo, éste canal se prolonga en dos cuernos o fondos de saco laterales en la parte posterior, en dirección a una cavidad ubicada delante de los conductos genitales, es el seno uro-genital. Hacia éste seno confluyen los conductos de Müller en sentido distal, y terminan en un extremo ciego saliente, que se une a la pared posterior del seno; éste se continua más adelante con el vestíbulo.

También se debe inspeccionar cada parte de los genitales externos, se examina el vestíbulo, el clítoris, el orificio uretral, el orificio vaginal, el himen. Si hay presencia de ulceraciones, tumores, condilomas, irritaciones, cambio coloración, zonas blanquecinas y cicatrices.

El himen.

El himen es una membrana delgada y frágil de tejido incompleto que se encuentra en el límite respectivo de unión del conducto vaginal y la vulva.

Hay varios tipos de himen: 

• Himen sin perforación: Un himen sin perforación puede ser diagnosticado al momento del nacimiento, pero a veces el diagnóstico no se hace hasta los años de la adolescencia. Un himen sin perforación es una membrana delgada que cubre la abertura de la vagina completamente. El sangrado menstrual no puede salir de la vagina.

• Himen tabicado: Un himen tabicado resulta cuando la membrana delgada del himen tiene una tira de tejido extra en el medio formando dos aberturas vaginales en vez de una.

• Himen complaciente: El himen dilatable, mejor conocido como himen complaciente, presenta un orificio que permite el paso del pene o de dedos sin romperse y vuelve a las dimensiones normales una vez que aquél o aquellos se retiran. La presencia de una mayor cantidad de fibras elásticas en su composición, le aporta una gran flexibilidad.

Hematocolpo

Masa con el aspecto de un tumor, formada por la retención de la sangre menstrual en la vagina, por imperforación del himen o por atresia del orificio volver.

Palpación

A la palpación se efectúa lo que es el tacto vaginal que es una prueba exploratoria que consiste en la introducción de los dedos índice y medio de la mano de un explorador en la vagina de la mujer para obtener información mediante el sentido del tacto.

Un tacto vaginal puede ser para las mujeres como una fuente de ansiedad, ya que invade su privacidad e intimidad. Debe realizarse siempre con previo consentimiento y es recomendable que el medico explique exactamente qué es lo que va a hacer y cómo lo va a hacer. De esta manera, creando un clima de respeto y estableciendo una mínima confianza es probable que resulte menos incómodo y doloroso. Se palpa:

Glándula de Skene

Las glándulas de Skene, también llamadas glándulas uretrales, parauretrales, glándulas vestibulares menores, punto U y próstata femenina son glándulas situadas en la pared anterior de la vagina, alrededor del extremo inferior por la parte anterior de la uretra, que desembocan en el vestíbulo. Estas glándulas están rodeadas de tejido, que incluye la parte del clítoris que llega hasta el interior de la vagina, el cual aumenta su irrigación sanguínea durante la excitación sexual.

Glándula de bartholino

Las glándulas de Bartholino o glándulas vestibulares mayores son dos glándulas secretoras diminutas situadas a cada lado de la apertura de la vagina. Normalmente no son visibles.
En posición horaria, estas glándulas estarían localizadas a las cuatro y a las ocho horas. Secretan una pequeña cantidad de líquido que ayuda a lubricar los labios vaginales durante la función sexual. Este líquido también contiene feromonas.

Espéculo:

El espéculo es un instrumento que permite ver la vagina por dentro. El espéculo sostiene abiertas las paredes de la vagina. Cuando lo tenga en la posición correcta, usted podrá ver el cuello de la matriz, hacer pruebas para ver si hay una infección o cáncer, colocar un DIU o vaciar la matriz.

Hallazgos ginecológicos:

Condiloma acuminado

El área genital húmeda es un medio propicio para el crecimiento de condilomas, que tienden a reproducirse rápidamente porque es difícil mantener seca el área infectada. Posee tamaño muy variable. Generalmente crecen rápidamente hasta llegar a adquirir dimensiones considerables y el típico "aspecto de coliflor", aunque en ocasiones el tamaño de la lesión se estabiliza o decrece hasta desaparecer por completo. La transmisión por contacto sexual es la más común.

Pólipos cervicales

Los pólipos cervicales constituyen una patología frecuente en la consulta ginecológica, sobre todo en mujeres mayores de 20 años que han tenido hijos y son poco comunes antes de la menarquía.


Son crecimientos pequeños y frágiles en forma de dedo que se originan en la superficie del cuello uterino o del canal endocervical, los cuales cuelgan de un pedúnculo y salen a través de la abertura cervical. La causa de los pólipos cervicales aún no se ha entendido plenamente, pero suelen asociarse a una infección crónica, una respuesta local anormal a los niveles de estrógeno o a una congestión local de los vasos sanguíneos cervicales. Se manifiesta con sangrado genital, sobre todo durante la relación sexual. Son benignos, no se malignizan pero deben ser extirpados para controlar la sinusorragia.

Prolapso uterino

Es la caída o deslizamiento de la matriz, desde su posición normal hacia el área vaginal. Hay músculos, ligamentos y otras estructuras sostienen el útero en la pelvis. Si estos músculos y estructuras están débiles, el útero cae hacia la vía del parto, lo cual se denomina prolapso. Esta afección es más común en mujeres que hayan tenido uno o más partos vaginales.

Candidiasis

La candidiasis o moniliasis es una de las vaginitis más frecuentes en la vida de la mujer, es ocasionada por un hongo que coloniza las vías digestivas y por lo tanto no se considera una infección de transmisión sexual aun cuando está indicado tratar a la pareja.

Ocasionada por un hongo llamado candida albicans Hay personas con infecciones vaginales asintomáticas y otras que sufren los síntomas clásicos de la infección. En pacientes sensibles ocasiona una colonización sintomática de la región vulvo vaginal que se manifiesta por flujo vaginal grumoso e irritativo.

Examen de ano y recto

La región ano rectal consiste en un pequeño espacio anatómico importante y altamente sensible. Esta pequeña área genera más complicaciones que muchos otros sistemas combinados.

Hay diferentes posiciones para la examinación de esta región:

•  Decúbito lateral izquierda
• Litotomía
•  Genupectoral
•  De pie
• En Cuclillas

Las enfermedades ano rectales son las enfermedades mas frecuentes en las consultas.

El recto es la parte final del intestino grueso y tiene una longitud de entre 12 a 15 cm, normalmente está vacío, excepto antes y durante la defecación. Por último las heces fecales salen a través del ano.

Las heces se acumulan en una especie de bolsa, llamada ampolla rectal, en este momento la estimulación defecatoria se inicia a través de receptores de estiramiento del sistema nervioso vegetativo situado en las paredes rectales. La necesidad de evacuar se puede presentar 3 veces al día o varias veces por semana, esto depende de cada persona y del tipo de alimento consumido.

La consistencia y cantidad de las heces pueden alterar el mecanismo de la defecación, por ejemplo: si las heces son abundantes y están saturadas de agua, podrían llegar a vencer la capacidad de atrasar la defecación y provocar el escape involuntario de las heces (diarrea). Y en el caso de que las heces lleguen en cantidades pequeñas, duras y secas hará que el recto no perciba su llenado y no se envíe la señal adecuada para defecar (estreñimiento).

En el ano existen dos tipos de esfínteres, el interno y el externo.

· El interno es el responsable del mantenimiento de la presión basal de reposo del canal anal, esta actividad no es registrada en forma consciente.

· El externo es un músculo estriado y voluntario. La contracción de este músculo puede durar hasta 60 segundos, después de este tiempo presenta fatiga.


Este músculo es el que nos permite aguantar o retener la necesidad de evacuar a través de contracciones voluntarias, lo que significa que podemos controlarlo.

Mn Otra función anal es la sensibilidad que nos permite de forma consciente e inconsciente identificar la presencia de gases, líquido o sólido.

El recto puede retener volúmenes de 10 a 20 cc, hasta un máximo de 300 cc. Iniciándose allá lo que se conoce como urgencia evacuatoria.

Una vez terminada la acción de defecar, se produce una contracción del esfínter externo y del puborrectal alargándose el canal anal y retomando el ángulo anorrectal (forma previa a la evacuación).

Próstata

Se palpa el surco medio, los surcos laterales, se verifica la superficie, si hay presencia de irregularidades y nódulos, y la consistencia de la misma, vesículas seminales y uretra membranosa.

Prostatitis

Es una inflamación de la próstata. Comprende un conjunto de síndromes, enfermedades y trastornos funcionales que afectan a la próstata o al área perianal con una sintomatología similar y con una etiología en algunos casos desconocida. 

Suele aparecer en adultos jóvenes o varones de edad media. Es la infección urinaria más frecuente en el varón entre la segunda y cuarta décadas de la vida.

Lesiones Ano-Rectales

Todas las lesiones que ocurren por encima de la línea pectínea o línea pectinada es considerado interno y todo lo que está por debajo de ella es externos, por ejemplo tenemos las:

Hemorroides Externas

Se ocasionan cerca del borde del conducto anal y se hallan cubiertas de una piel muy sensible. Si se desarrolla un coagulo de sangre en una de ellas, se ocasiona una dolorosa hinchazón llamada "trombo" fácilmente extirpable con anestesia local sin guardar cama. Al tacto del dedo la hemorroide externa es un bulto duro y sensible.

Hemorroides internas

Se dilatan dentro del ano, debajo de la capa interna del recto, llamada mucosa. Los síntomas más corrientes son la hemorragia indolora y la salida también indolora, total o parcial tan sólo de estas hemorroides internas durante la evacuación, llamada procidencia. Sin embargo una hemorroide interna puede volver a introducir.

Ano imperforado

Es un defecto que está presente al nacer que implica ausencia u obstrucción del orificio anal. El ano es la abertura hacia el recto a través de la cual las heces salen del cuerpo.

Esto se verifica introduciéndole un objeto que sea con fino y con un poco de longitud como por ejemplo el termómetro.

Prurito anal`

Es una sensación desagradable que provoca deseo de rascado. Principalmente nocturno, no suele haber datos físicos, pero se puede encontrar eritema, agrietamiento, maceración, liquenificación, excoriaciones o cambios compatibles con candidiasis o tiña.

Fisura anal

La mayoría de las fisuras anales se puede tratar con éxito utilizando medidas tradicionales, como reblandecedores fecales y baños de agua tibia. El objetivo es permitir que el esfínter anal se relaje y, de esta manera, dejar que cicatrice la fisura. Si estos métodos no resultan efectivos, es necesario realizar una cirugía denominada esfinterotomía interna. Este procedimiento consiste en cortar parcialmente el esfínter anal, permitiendo que se relaje y, por lo tanto, facilitando la cicatrización de la fisura.

Fistula perianal

Una fistula perianal es una conexión anormal entre el recto o la superficie interna del canal anal y la piel que rodea el ano. Las fistulas perianales pueden aparecer en uno o varios lados del perímetro anal.

Regularmente son el resultado de algún absceso periproctal que no fue tratado.

Prolapso rectal

Los ligamentos sujetan el recto en su posición y cuando estos ligamentos se debilitan, el recto puede salirse de su posición original, hacia abajo, atravesando el ano. Esta condición se denomina prolapso rectal.

Examen de genitales masculinos

El aparato reproductor masculino consta de testículos y epidídimos situados en el escroto, los conductos deferentes contenidos en los cordones espermáticos, las vesículas seminales, y los conductos eyaculatorios, como la próstata, las glándulas de Cowper y el pene.

Estos órganos se dividen en dos partes, según su ubicación: órganos genitales internos que comprenden los testículos, epidídimos, próstata, glándulas de cowper, conducto deferente, vesículas seminales, conducto eyaculador y uretra y órganos genitales externos, el pene y escroto también se han clasificado según su función en órganos esenciales y órganos accesorios, tomando como órganos esenciales las gónadas masculinas los testículos y como órganos accesorios los conductos, glándulas sexuales adicionales y los genitales externos.

Inspección 

Buscaremos como es el desarrollo de los genitales, distribución del vello pubiano, si hay presencia de cicatrice y erosiones, fistulas, infecciones, secreciones, ulceras. También si hay masas visible y examinar glande y prepucio. Con esto podemos verificar si hay:

· Hipospadia: defecto congénito en que el meato urinario se encuentra en la cara inferior del pene.

· Epispadia: defecto congénito en el que el meato urinario se encuentra en la cara superior del pene.

· Fimosis: tirantez del prepucio del pene que impide la retracción de la piel sobre el glande.

· Parafimosis: incapacidad del prepucio para volver a su posición normal después de haber sido retraído hasta detrás del glande.

Hay que evaluar la región inguinal y crural al toser: Es la prueba de esfuerzo.

Palpación

· Se evalúa escroto y testículo, epidídimo, cordón espermático.

· Se describe la superficie, el tamaño, si hay sensibilidad o no a la palpación.

· Para examinar el testículo se debe empezar levantándolo.

Otras malformaciones son:

Hidrocele: es una masa no reducible, difusa, densa, con transiluminación positiva. El testículo y el epidídimo están en la parte posterior.

Varicocele: es una de las causas de esterilidad. Es una masa blanda acompañando al cordón, separada del testículo y del epidídimo, no fluctúa, la transiluminación es negativa. Hay desaparece y disminuye en posición supina.

Priapismo: es una enfermedad que causa intenso dolor, por la que el pene erecto (sus cuerpos cavernosos) no retorna a su estado flácido por un tiempo prolongado (esa erección sucede en ausencia de estimulación física y psicológica).

Orquitis: es la inflamación de uno o ambos testículos, causada con frecuencia por infección o traumatismo y una de las causas del escroto agudo y de azoospermia.

La criptorquidia: es un trastorno del desarrollo en los mamiferos que consiste en el descenso incompleto de uno o ambos testículos a través del canal inguinal hacia el escroto.

Quiste epidídimo: Es un nódulo tenso, no reducible, delimitado, en la parte posterior del testículo, en cualquier área del epidídimo.

Hidátide: se encuentra en la cara anterior-superior del testículo nódulo quístico. Localizado anteriormente.

Epididimitis: inflamación, hinchazón y dolor. Antecedentes: cirugía reciente. Produce infección de las vías urinarias, hay mejoría al elevarle los testículos e inmovilidad del escroto.

Torsión testicular: es el testículo aumentado de volumen, muy doloroso, hay engrosamiento del cordón, comienzo súbito. No alivia al elevar. Es de un momento a otro es decir que la persona aparenta estar sana.

Tumor testicular: el testículo aumentado de tamaño irregular, varia de volumen y área de afectación puede acompañarse de hidrocele.

Las hernias

Es la salida del contenido a través de una cavidad a través de un defecto de la pared de dicha cavidad.

Se nombran de acuerdo al lugar que se encuentren:

· Hernias abdominales

· Hernias reducibles

· Hernias encarceladas

· Hernias estranguladas

· Hernias de ritcher

Una hernia está constituida por los siguientes componentes: saco, contenido y cubierta.

• Hernia inguinal indirecta:

Hernia inguinal indirecta: se presenta en forma de masa alargada ligeramente elíptica que atraviesa el anillo inguinal y desciende siguiendo el cordón por distancia variable hacia el escroto. La masa suele ser reducible y luego de la reducción suele percibirse un engrosamiento del conducto a nivel del borde superior. La forma en la cual el saco herniano desciende cuando el paciente tose o hace esfuerzo permite veces distinguir una hernia directa de una indirecta. Si el dedo se dirige hacia arriba a través del anillo externo, hacia el anillo interno, y el paciente tose o hace un esfuerzo, puede percibirse la masa herniaria chocando contra la punta del dedo. Si el dedo se dirige directamente hacia el triangulo de Hesselbach, el saco de una hernia indirecta tocará lateralmente el dedo del examinador.

• Hernia inguinal directa:

aparece como hinchazón globulosa cerca del pubis; proviene directamente de la región del triangulo de Hasselbach. Casi siempre es reducible y rara vez penetra el escroto. El saco choca directamente con la punta del dedo.

• Hernia escrotal:

Si una hernia escrotal no puede reducirse debe distinguirse de las lesiones nacidas dentro del escroto. Sin la hernia escrotal es reducible, adopta las características de una hernia indirecta, y cuando está reducida puede seguirse hacia arriba a lo largo del conducto inguinal hasta el anillo abdominal interno. Cuando el paciente tose o hace esfuerzo, se ve un saco que va hacia abajo siguiendo el conducto inguinal en lugar de salir directamente del triangulo de Hasselbach.

• Reductibilidad de una hernia:

Esta debe comprobarse siempre con el paciente en decúbito, ya que estando el paciente de pie los esfuerzos manuales efectuados para reducir el saco y su contenido puede causar incarceración o estrangulación. En muchos casos la hernia se reduce inmediatamente el paciente se acuesta y la musculatura de la pared abdominal se relaja. De lo contrario, suele poderse lograr la reducción con presión cuidadosa efectuada en el saco.

• Hernia crural:

Una hinchazón irreducible situada directamente por encima del anillo crural, que transmite el impulso de la tos, es indudablemente una hernia crural. El diagnostico depende de la localización adecuada del conducto crural y de distinguir el impulso transmitido por una hernia y el trhill transmitido por una variz de safena.

Examen del abdomen

EL ABDOMEN

El objetivo principal es descubrir y describir las tumoraciones de un órgano e interpretar signos de anormalidad.

INSPECCIÓN

Se inspecciona el contorno del abdomen, tipo de abdomen, movimientos respiratorios si participa en ellos, cicatriz umbilical (si hay secreciones), cicatrices abdominales, se ve si hay distensionde las venas, si se utilizan los músculos abdominales en la respiración.

La maniobra que se utiliza es levantar la cabeza o hacer esfuerzos (pujar, toser).

El examinador siempre se coloca a la derecha del paciente y la mejor forma de examinar es el paciente en decubito supino. 

AUSCULTACIÓN 

Auscultamos los ruidos peristálticos

1.  La intensidad: si está aumentando o disminuido 
2.  La frecuencia: si está aumentada o disminuida.

La perístasis se define como los movimientos del intestino; son de dos tipos: mezcla y propulsión. Cuando la peristalsis está ausente se conoce como íleo paralitico que es una condición secundaria a varias condiciones normales, otra condición es un proceso inflamatorio, desequilibrio hidroelectrolitico.
Tambien a la auscultacion podemos escuchar los ruidos vasculares.  el foco caerdiaco fetaly foco placentario, que produce un soplo dela sangre cuando pasa por la placenta.

El lugar donde mejor se escucha la peristalsis es el ángulo de Treits(ángulo que se forma  en la cuarta porcion del duoden) y la válvula ileocecal.
 Para la auscultacion se coloca elestestocopio y se debe escuchar 1 minuto en cada cuadrante.

Ruido Macular: se escucha si hay fistula.  

PALPACIÓN

*Se palpa el tono del musculo recto.

*Resistencia voluntaria.

*Resistencia involuntaria.

*Existen dos tipos de palpación:

*Palpación superficial que es unimanual

*Palpación profunda que es bimanual.

El abdomen se palpa por cuadrantes, salvo cuando tiene un dolor que se empieza a palpar por la parte más distal

al dolor.

EL HÍGADO.

El hígado se palpa en el hipocondrio derecho, no debe rebasar el reborde costal, porque cuando lo rebasan se llama hepatomegalia que puede evidenciarse en pacientes que tienen:

· *Cirrosis.

· *Congestión hepática pasiva.

· *Insuficiencia cardíaca.

VESÍCULA BILIAR.

Cuando la vesícula biliar es palpable es patológica.

La bilis se encuentra en el colédoco, se producen 1000cc/24 horas continuamente que es excretada por el conducto hepático derecho e izquierdo.

El dolor de la vesícula biliar se refleja en el hombro derecho, el cuadro típico es mujer, 3-4 hijos, 40 años, obesa, tiene cálculos (colecistitis) que se forman por colesterol, calcio, y bilirrubina, se ve en obesos y pacientes con anemia hemolítica.

La bilirrubina indirecta o no conjugada sale de la rotura del glóbulo rojo. Cuando llega el hígado es directo o conjugado.

Un paciente que tenga dolor, ictericia, vesícula palpable es un problema extrínseco de la vía biliar puede ser: Cáncer de cabeza del páncreas.

Un paciente que tenga vesícula palpable, ictericia fiebre con escalofríos, puede ser: colangitis.
 

EL BAZO

  

Esta localizado en el hipocondrio izquierdo, normalmente no es palpable. Si se palpa nos indica la existencia de una patologia(esplenomegalia) o algun tumor. 
Hiperesplenismo: aumento de la función del bazo.
 Es el órgano muy blando,hay que tener cuidado al palparlo,el cual tiene consistencia de una papa hervida.

DOLOR ABDOMINAL

Constituye el principal síntoma en el abdomen.

    Tiene dos vías de conducción

• · Límite superior en el diafragma
• ·  Límite inferior del piso pélvico

Mecanismos de Producción del dolor abdominal

·         Trauma

·         Lesión tisular

·         Distención de una víscera hueca

·         Isquemia

·         Irritación: química y física

Dolor parietal: Es un dolor en  el cual se conduce a través de los nervios raquídeos  del sistema nervioso central. Es un dolor discriminativo,  localizado, punzante, bien diferenciado. El dolor mejora con una posición antiargica.

Dolor Visceral: no tiene localización precisa, no es un dolor discriminativo, no sube al cerebro.

PRUEBAS ESPECIALES.

Signo de Murphy: está presente en la colecistitis aguda, se refiere al dolor que presenta el paciente cuando este realiza una inspiración profunda mientras se realiza una palpación por debajo del reborde costal del lado derecho, debido al contacto de la vesícula biliar inflamada y la palma de la mano. 

Signo de Cullen: colaboración violácea peri umbilical en pancreatitis aguda hemorrágica, trombosis mesentérica, y en hemoperitoneo.

Signo de Gray Turner:colaboración violácea o rojiza que se presenta en ambas regiones lumbares en pancreatitis aguda hemorrágica o necrosante.

Signo de mack burney: se traza una línea desde el ombligo hasta la fosa iliaca, esa línea la dividimos en tres y es el punto que queda en los dos tercios internos o mediales.

Signo de Aaron: es un dolor en el epigastrio al presionar el punto de macburney

Signo del dolor de donnelly:dolor en la pierna derecha en extensión y abducción al presionar por encima y por debajo del punto de macburney.

Signo de rovsing: es un dolor en la fosa iliaca derecha al presionar un punto equivalente al de mcburney en el lado izquierdo, de modo que los gases del colon se desplacen hacia el ciego.

Signo de rebote o de blumberg:revela irritación peritoneal, puede ser característico de apendicitis.

Signo del obturador:

Signo del psoas iliaco: 

SÍNDROMES QUIRÚRGICOS.

* Síndrome oclusivo.

* Síndrome peritoneal.

* Síndrome hemorrágico.

* Síndrome vesicular.

OBSTRUCCION SIMPLE DE INTESTINO DELGADO.

    La obstrucción del intestino delgado depende del nivel:

En la primera porción del duodeno: vómitos alimenticios.

Por debajo del duodeno: vómito biliar.

Distal al intestino: vomito fecaloide.

Toda radiografía se hace antes del tacto rectal para verificar si hay obstrucción intestinal, porque en la obstrucción intestinal no hay aire en la ampolla rectal sino en las asas intestinales. Los pacientes que son más propensos a sufrir obstrucción intestinal son los ancianos a causa de cáncer de colon izquierdo. El cáncer de colon derecho crece en forma de anillo de servilleta.

 

PROBLEMAS POST QUIRÚRGICOS:

*Retención urinaria.

*Distención post operatoria.

*Dilatación gástrica aguda.

*Peritonitis.

*Absceso residual.

*Hemorragia.

*Obstrucción intestinal